美国医保计划类型有哪些？

 

 

为了你和家人选择最适合的医疗保险，前提是需要先了解美国医保计划都有哪些主要类型，它们之间的区别又是什么？

 

美国医疗保险计划主要分以下常见两种：PPO， HMO

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HMO

健康维护组织（Health Maintenance Organization）是管控型医疗保险计划中最便宜的类型，你看病后自付费用的比例也会较低。

优点：

健保医生比较熟悉投保人整体健康状况。

缺点：

病人必须通过健保医生推荐，才可以去看专科医生或住院治疗。

会员要在网内就医，保险公司才会报销，医生选择性少。

HMO适合需要经济实惠的健康保险的投保人。

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PPO

优选医疗机构保险 (Preferred Provider Organization)

优点：

网内医生可以随便选，医生选择比较多。相比其他计划限制较少。

投保人不需要指定基础保健医生，看专科医生，也不需要家庭医生推荐。

缺点：

PPO的保险费通常比HMO更高。

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究竟如何选择？

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1、是否需要PCP基础保健医生

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HMO的健康保险要求你拥有PCP基础保健医生（Primary Care Physician）。在这些健康计划中，PCP的作用非常重要，如果你没有从计划列表中自行选择PCP，医保计划将为你自动分配PCP。

在这些计划中，PCP是你的主要医生，也协调你的所有其他医疗保健服务。

例如，PCP可以协调你需要的物理治疗或家庭氧气等服务，还可以协调你从专科医生那里获得的治疗。

 

PPO计划不需要PCP。

在没有PCP要求的计划中，获得专科医生服务就会非常方便，只要是接受该医保公司的即可。

 

2、是否需要转诊，看专科医生

 

HMO需要转诊，是保险公司一般通过PCP来确保你，确实需要看该专科医生或获得昂贵的服务或检查来控制成本的方式。 

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这一要求的缺点包括看专科医生可能会延迟，以及是否可能不同意你去看专科医生的需求。此外，看专科医生，患者可能会有额外的费用。

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该要求的好处包括，保证你将获得正确类型的专科医生，并得到相符合的护理服务。如果你有很多专科医生，你的PCP是知道每个专科医生都在为你做什么，并确保这些同时进行的治疗不会相互冲突，等于替你的健康把关。

 

3、是否需要保险公司预先审核和授权

 

预审核或预先授权要求，是指医疗保险公司要求你在获得某些类型的医疗服务之前必须获得他们的许可。如果你没有获得预授权，健康计划可以拒绝支付该服务费用。

 

健康计划通过确保你真正需要的服务来控制成本。在要求你拥有PCP的计划中，该医生主要负责确保你，确实需要你所想要的服务。

 

不需要PCP的计划PPO计划，使用预授权机制来实现相同的目标:健康计划只支付医疗必需的医疗费用。

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对于必须预先授权的服务类型，每个计划各不相同，但都几乎普遍要求非急诊住院和外科手术必须要预先授权。

获得预授权有时会很快，你甚至在离开医生办公室之前就能得到。但大多数情况，则需要几天的时间，在某些情况下，还可能要等数周的时间。

 

4、是否需要覆盖网外医疗费

 

HMOs，PPO计划都有提供商网络。该网络包括医生，医院，实验室和其他提供者，这些提供者要么与健康计划签订合同，要么在某些情况下受雇于健康计划。

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如果你需要看网外医生或在网外实验室完成某些检查，一些健康计划是不予支付的。这种情况下，你将不得不为在网外得到的治疗支付全部费用。

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唯一的例外是紧急护理。

只要健康计划同意护理确实是必要的并且是紧急情况，托管医疗计划将涵盖在网外急诊室接受的紧急医疗。

 

 

5、自己需要支付多少医保金额

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费用分摊即自付额，涉及支付部分自己的医疗保健费用 - 与健康保险公司分担你的医疗保健费用。

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免赔额，共付额和共同保险是所有类型的费用分摊。

医保计划的类型和所需的费用分摊程度不同。一般而言，保费越高的计划要求的自付额越低，保费相对低的则的自付额会较高。 铜 >银 >金 > 白金

 

6、是否需要自己索赔并准备文件

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如果是在网外得到医疗服务，通常需要自己向保险公司提交索赔文件。如果是在网内，则是你的医生、医院、实验室或其他提供商提交任何必要的索赔。

在不包括网外医疗的计划中，通常没有任何理由提出索赔，除非接受了网外的紧急医疗。

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美国医保常用名词

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1、Deductible保险自付额

分为两种：

一种为年度自付额，要付够一年自付额之后，保险公司才开始报销此后产生的医疗帐单。

一种为看病自付额，你每次看病都要付一次自付额。

其实两种方式没有好与不好之分，只要是付的少就是好的。通常来说Deductible 越高的保险计划，保费越低，但这里需要衡量一下自身身体状况，确定自己在意外发生时真的能够承担高额的 Deductible。

 

2、Copay挂号费/定额手续费

Copay 是在一般看病、拿药时投保人需给付的定额费用，金额会依各健保计划而有所不同，多余的医疗支出则由保险公司承担。如果你身体壮如牛不怎么进医院，可以选择保险费相对较低的，Copay高一点也就无所谓了，总体来说会更划算。

 

3、Coinsurance共同保险

共同保险是指每次看病，我们个人都需要按比例承担的部份医疗费用，通常承担的比例为15-30%不等，剩下的则都有医保公司来买单。

 

4、Out-of-pocket Limit 年度最高自付额上限

这是美国医保比较人性化的设计，为了避免慢性病或者重症患者自费的医疗支出过高而难以负担，每个健保计划都有规定个人自费的最高限额，也是自己掏腰包的最高限额。

这个额度是你一年中所支付的医疗费用（通常指Coinsurance和Deductible合并起来）最高值，一旦受保人付满这个额度，剩下的医疗费用100%由保险公司负责，例如你今年的Deductible、Coinsurance各类医疗帐单金额加起来是两万五千刀，你只需负担一万刀，剩下的一万五都是保险公司付。

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有哪些公司可供选择？

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在加州地区2020年主要有以下几家个人商业医保公司提供选择：

Blueshield 蓝盾

Bluecross 蓝十字

Health Net

OSCAR

Kaiser
 

美国的个人商业医疗保险经过医保改革后，每家医保公司提供的计划只要等级相同，所涵盖的内容跟项目也都完全相同，每家公司同等级计划的差别就在于网络内医院和医生的数量多寡。一般Blueshield蓝盾价格最高，接受此保险的医院和医生也最多，其次是 Bluecross 蓝十字，接下来就是 Health Net, OSCAR, Kaiser (Kaiser只能去Kaiser的医院使用）

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